22岁的姐姐因为要照顾两个弟弟而抑郁

下面描述的个案是一个西班牙家庭——Martinez一家，咨询是在其家乡进行的。病人是一个被诊断为抑郁症且有自杀倾向的年轻妇女，治疗师在前后一个月的时间内对这个家庭进行了访谈，首先对病人单独访谈了两次，然后以小组的形式对其家庭成员访谈了四次。在要求接受督导时，治疗师的目标是帮助22岁的病人Sara放弃照顾两个弟弟的责任。这两个弟弟，一个18岁，一个16岁。同时鼓励家庭其他成员欣赏和支持自我评价降低的Sara。Sara已经接受小剂量的抗抑郁剂治疗，并且药物治疗已产生了疗效。Martinez一家包括:51岁的父亲Pedro和50岁的母亲Josefa;已婚的28岁的女儿Juana，她和父母住在同一个小镇上;22岁的Sara;18岁的Albcrto及16岁的Javier，他们俩都在一所职业技术中学学习贸易。他们的延伸家庭，包括他们的祖母和外祖母，也住在附近地区，家庭成员经常会去探望他们。这是一个工薪阶层的家庭，除母亲以外的每一个家庭成员均在外工作。他们来咨询时，身穿便装，态度友好且轻松。我很快就感觉到与这个家庭有某种关系，好像我自己是他们的一位远亲。这个家庭在咨询室坐下时，呈现出三个亚组的格局:父亲和母亲坐在半圆的末端处，大女儿独自一人坐在另外一端，Sara、Albcrto和Javicr坐在中问，治疗师和我坐下后围成了一个圆圈。

我从询问这个家庭是什么问题促使他们来见治疗师开始。

父亲(回应道):小孩子出了点问题，我们来这里是想看看她是否能获得一些帮助。

(我问Sara如今她是否还是个小孩子，父亲所说的话是什么意思。)

Sara:我很伤心。

Minuchin医生:但是为什么整个家庭都来了呢?

母亲:我们都很担心她。

Minuchin医生(对Sara):你是你家里唯一的问题吗?

父亲:她不是问题。她，也许有问题。她太有责任感并且经常想哭，她不愿与家庭一起外出，而愿意独自待在她自己的房间。

Minuchin医生(转向大姐):你认为Sara怎么啦?

Juana:我认为她工作太努力了，除了学习现在她在大学主修管理学，此外她还教乒乓球，并且从事照顾孩子的工作。

Minuchin医生:我有些迷惑。从你所描述的几点来看，没有一点可以导致她自杀想法的出现。有没有可能你们家里有什么事和什么人令她伤心呢?

我实际上是在挑战访谈时的轻松气氛，同时也是在挑战他们无一例外地将焦点都集中在Sara的困难上。这也是对家庭成员之间所传递的那种亲密关系的感受的回应。我觉得他们将有可能接受家庭成员之间会相互影响这个问题。

母亲:Alberto和Javier都不负责任。我每天要干很多的活，而她(Sara)觉得她有必要帮助我。Sara很讲究条理和秩序，但他们(Alberto和Javicr)不关心任何事。假如他们不收拾自己的房间，我就得帮他们收拾，而一旦她(Sara)看到我在收拾，她就会过来帮忙。

Minuchin医生:她是你的助理吗?(对父亲)你的妻子为每个人工作?父亲:不是的。我在外工作，她留在家里帮我，但是男孩子们认为他们不需要做任何事情，而且Sara将他们未做的事情全包揽下来了。这个家庭的组织与其家庭所属的社会类别的文化结构一脉相承，那就是妇女们被期望留在家里做家务，而男人们则不是。但是Sara所处的作为父母的孩子(parcntal child)”这样一个位置，成了探索这个家庭内部应激冲突的着眼点。父亲:我们并不是大男子主义的捍卫者(defenders of machismo)，她不过是自愿承担这些工作而已。

Juana:我原来在家的时候，也帮助母亲做事，但从来没有像Sara做那么多。家庭开始将焦点转向Sara，并认为她的过度负责及抑郁是由她个人的原因造成(individua1 make-up)的。Minuchin医生(对Sara):你为什么要承担这项工作?你是在保护你的父亲、母亲，还是你的兄弟?

Sara:我在保护母亲。

第一步:拓展目前的主诉

面对每一个个案的第一步，就是要将被认定的病人，从专横且单一的世界观来定义自已和他人的构架中解救出来。对于Sara而言，也就是动摇精神科医生对于Sara“抑郁伴自杀倾向”的精神病诊断以及家庭认为Sara是“有贵任感且乐于助人”的诊断。

我的干预目标将是近乎荒谬地增加标签(1abcls)。我不会去探讨她的那些自我定义，但会增加标签。Sara将依次变成母亲的助手、兄弟的母亲、治疗师的拐杖、母亲的双胞胎姐妹、行政司法长官(sheriff)的代理人等。这些标签将成为自我定义的混合体和对家庭成员各种事项的反应，并且将挑战原有的僵化观念。

这个过程是在其他家庭成员面前发生的，但在开始阶段并不明显。之后这个过程将变得该谐出默，然后是令人费解，直到最后，在众多的观点及定义中，原有诊断将失去它的确定性。

干预的第一步拓展目前的主诉一虽然开始于晤谈的最初阶段，但贯穿于整个治疗过程并以不同的形式重现。

Sara:假如我不帮他们做这些事，母亲就会做。她的工作已经超负荷了。

我和Sara交换了座椅，让她靠近母亲坐下并与母亲交谈。从这一点来看，探讨的焦点变成母女二分体(dyad)，这将为之后的对母亲与父亲二分体的探究，以及再之后的对这个病态定义的父母子系统(subsystem)中的三个成员的三角化的探究做好准备。通过交换座椅，我鼓励家庭成员之间的交流，同时让我自已与他们保持一定的距离来观察他们。

Minuchin医生(对Sara):你是唯一能帮助母亲的人吗?母亲:她总是很有责任感，她在8岁时就开始照顾他们。

Minuchin医生(对Sara):你为什么不让你母亲做母亲呢?

Sara:我是让她做母亲，但是……

Minuchin医生:没有，你已经变成了你兄弟们的母亲。当你准备开始要帮助母亲时，你能征求一下她的意见吗?

母亲(对Sara):你总是帮他们做这做那，当他们很小的时候，你就送他们上学。也许这是我的错，我现在认识到这已成了一个问题。(母亲哭起来，Juana给她递了一张纸中)

探索的焦点以及紧张的焦点已从Sara的抑郁转向Sara与母亲的互补(complementarity)，现在又转向Javier、Pedro和过于负贵任、“被充分利用的(exp1oitcd)”Sara之间的关系上。这些转变让家庭成员感到困惑，他们被咨询师引导着放弃了熟悉的解释，转向以新的方式重新看待这些问题。

第二步:着重探索维持问题的互动

第二步的目标在于将被认定为家庭问题焦点的病人去中心化(dcccntralizing)，并鼓励家庭成员以一种支持症状性行为的方式去观察他们自身与“病人”的交互作用。以前被视为“内源性抑郁伴自杀倾向”或过度负责任”的那些症状或问题，现在则被看作在家庭背景中人与人之间的相互反应:被看作Sara对母亲肩负重担的反应，被看作母亲授权给Sara，被看作母亲和Sara在保护父亲等。由此这次治疗的焦点移向家庭其他成员，“烫人的座位(thehotseat)”被摊派。父亲是否有影响力?母亲抑郁吗?Sara能放弃她，悲剧式女主人公的角色吗?

Minuchin医生(对母亲):家里经常为了什么事情争吵?

母亲:总是为了小孩子们。

Minufhin医生(看着弟弟们):他们是小孩子吗?

母亲(哭泣):是的。

Minuchin医生(对Sara):他们接受你的权威吗?

Sara:不，他们嘲笑我。

Alberto (同时Javier也在点头):这是我父母的责任，不是她的。

父亲:对。但是当我叫你们去做某些事时，你们都不做，因此她只好介入去做了。

Javier:但她不是我们的母亲!

在这一节里家庭的组织结构被显露出来:一位过度操劳的母亲;一位不起作用的父亲;一位父母化了的但没有权成的女儿，她被商个叛逆的青少年弟弟弄得束手无策。

Minuchin医生(对Sara):当他们打架时，你父亲在场吗?或你母亲是否是唯一维持秩序的人?[我是在探索父亲在家庭等级(hierarchy)中的位置]你的父母看上去都是挺有能力的人，你怎么就感到保护他们是你的工作任务呢?

Sara:我不是要保护我的父母，但我觉得我需要控制我的弟弟们。

Minuchin医生(对弟弟们):一定是有人交给了她这份工作，我对她自愿承担这份工作持怀疑态度。

Juana:不是，是她自己承担了这份工作，没有任何人告诉她这是她的责任。当我在家的时候，我从未介入他们的战争。

姐姐并未接受这个新版的家庭故事，她又将探索重新拉回到是Sara的问题这一熟悉的故事上来。

Minuchin医生:但是你得到自由了。你结婚并离开了家，而她只要感到被你们的父母所需要，就将留在家里。有人给了她行政司法长官(sheriff)的代理人这份工作。她的抑郁是家庭的产物。你能来共同思考一下这一切是怎么发生的吗?

Alberto:我认为我的父亲给了她这个权利。

父亲:但她只是在你不听我的话的时候才干涉。

Minuchin医生(对大姐):这样看来她好像是为了保护你的父母才需要控制你的两个弟弟。在你离开家并离弃了你母亲之后，Sara就承担起了皇后的助手这项工作。

Juana:我没有离弃她。为另一个人而离开父母令我感到十分悲伤。

Minuchin医生(大笑):但是这个“另一个人”是你的丈夫啊!你也离弃了你的妹妹吗?

Juana:现在我明白了。是的，我离弃了我的妹妹。

这是一个帮助者(helpers)的家庭。忠诚似乎是指导他们行为的主要价值观，而独立自主则像是背叛。大姐将其婚姻定义成与某个不属于家庭成员的人一起搬走。家庭忠诚是否在拉丁美洲家庭里更为典型?也许是，但这是一个不健康家庭的极端例子。

Minuchin医生:所以Sara正陷入一个洞里。谁可以帮她走出来呢?

Javier:我们能改变。父亲:这需要她自己愿意走出来。

Minuchin医生:Sara在监狱里。爱是一个金笼子，谁有钥匙?

母亲(对她的丈夫):那么我们需要改变。过去我们没有意识到我们的所作所为。

父亲:我相信我妻子不曾说过Sara需要帮助她或者我。

Minuchin医生(对母亲):有时候你会感到抑郁吗?你在家里什么时候会哭?

母亲:当我紧张、焦虑不安的时候……接着Sara就会来接管我的事。

Minuchin医生:为什么Sara会认为你需要保护呢?

母亲:有时她会看出我的忧虑。有时我试图克服我的忧虑，但并不成功。

Minuchin医生:当你心烦意乱时，你是去寻求丈夫的帮助，还是去告诉Sara，使她成为一个较好的倾听者?

母亲:我认为我会将烦恼留给自己，并且尽量不表现出来。我不想打扰家庭成员。

Minuchin医生:那Sara怎么会知道你的感受呢?她看起来有一种你丈夫所没有的能力。

Sara:她忧伤的时候我总会觉察到。

Minuchin医生:你什么时候可以让你的母亲单独哭泣?你的父亲可以

去帮助她吗?

Sara:我认为可以。

Minuchin医生:但你愿意让他来承担这项工作吗?

母亲:他在家里遇到麻烦事情时常常心烦意乱，束手无策。

Minuchin医生:那么你需要保护他?

母亲:也许。

我一直在帮助这个家庭探讨与“Sara是抑郁的”这一说法所不同的另一种叙述:母亲有时觉得不知所措，而且觉得她不能得到丈夫的支持;接着她开始寻求对她的痛苦变得越来越敏感的Sara的支持。正因为Sara承担了一种被委托的贵任，地不知不觉中扮演者丈夫与妻子之间亲密关系的障碍，也干扰了她父亲指导与控制Alberto和Javicr所做的努力。

Minuchin医生:那么你们将怎样帮助Sara逃出那个洞穴?

父亲(对弟弟们):你们必须接受并尊重你们的父母。

母亲:是的。问题始于你们俩。

Minuchin医生(对弟弟们):你们能解雇Sara，不让她做你们的监护人这份工作吗?

Altlerto:我解雇你!

Javier:我也解雇你，你被解雇了!(两人都大笑)

Minuchin医生(对Sara):我有一个阿姨——我的阿姨Estcr——她就像你一样，是家庭的中心。做好人很难，你也能变得坏一点吗?

我和Sara探讨了一些有关拥有秘密的自由，以及对家庭的需要不作反应的可能性等问题。在这次治疗接近尾声的时候，我还邀请了住在家里的5名家庭成员第二天再来。我解释说在下一次会谈里父母将探讨他们童年的一些故事，这样做是为了让他们更好地理解他们养育和照顾孩子的方式。我也给他们布置了任务，让他们回去思考他们是怎样让Sara困在监狱里的。

我对这个家庭似曾相识。我曾经在衣着服饰稍有不同的许多文化中见过这样的家庭。一旦我确认Sara是一个父母化了的孩子，在我的脑海里就有一张地图去指导整个会谈，而且我知道问题发生的次序:Sara的抑郁、母亲和Sara的亲密、母亲潜在的抑郁、丈夫无法有效地帮助他的妻子、Sara所承担的责任以及她的弟弟们拒绝接受她的权威。

接下来的问题是如何在这一地域(territory)里探索。家庭的价值观强调忠诚、善良、支持和照顾，任何直接的挑战都会让他们感到危险。因此，我用适合他们家庭的语言挑战他们的僵化爱就像一个金笼子，成长需要秘密、尊重，母亲应该能够独自哭泣等。

第二次会谈

父母和三个年轻的孩子参加了第二次会谈。他们走进房间并在前次会谈所坐的位子上坐下，Sara靠近母亲坐着。我让她挪动椅子的位置，以便父母与孩子们分开。我告诉他们这一次年轻人将成为听众，因为这一次会谈的焦点在父母身上。我一开始就要求父母谈一谈他们的童年时代，并且解释了我为什么要这样做。

第三步:结构化地集中探索过去

Minuchin医生:我想请你们每个人都告诉我一些关于你们童年的故事，以便更好地理解你们是怎样发展成这样一种特别的方式来养育你们的孩子的。

Pedro和Joscfa告诉我，他们两个都是成长在只有母亲的单亲家庭中，因为他们的父亲在他们很小的时候就去世了。接着Joscfa更为详尽地讲述了她的故事。

第三步给陷入困境的现状带来了一些解脱。在前一次会谈中，当Sara的症状成功地成为家庭舞台舞蹈(chorcography)的一部分，在双人芭蕾舞(pas de deux)中，母亲的加入便显得尤其突出。她很可能会以为我在指控她是一位糟糕的母亲，并且因此会有犯罪感(guilty)。审视她的童年是加入(joining)过程的一部分，就如我们共同去探索限制她自由选择看待自已和他人方式里源于环境的记忆。

我引导她对过去有关关爱和贵任的领域进行探索，因为这些领域与前一次会谈相关。

Josefa:我是四个孩子中最大的，我11岁时父亲就去世了。

Pedro(打断):我父亲去世时，我只有4岁。

看起来Pedro感到他被治疗师忽视了，他希望治疗师给他一些空间。

Josefa(继续):我有三个弟妹，父亲去世时一个7岁，一个4岁，还有